医学问题：关于房扑房颤

我看，您最好理解一点，简单的讲，房扑是心房内存在较大折返环，拿典型房扑，那么是右心房内存在大折返环，左心房被动激动，而房颤，则是心房内很多细小的微折返环。

我们治疗一是中止它的折返环，比如我们可以电击复律，瞬间折返环中止了，有时某些药物比如胺碘酮、心律平等也可以使得折返环被打断，那么就可以中止，当然，因为基础的折返环只是暂时被打断，所以复发的很多。

另外一个就是我针对房室结，控制心室率，你心房内快，我不管，心室率不快就行，这样就是洋地黄，或者维拉帕米。这样可以减慢心率。至于什么房扑变房颤的，那么你要知道，本身吧，只要你心房内产生了很多微折返，那么就可以产生了，老是心率很快，心房扩大，那么也容易产生折返。

现在我们针对比如房扑，那么比较简单，比如典型房扑，我就在峡部消融阻断这个折返，这样就终止了根治了。

房颤，那么因为太细碎了，很难。一般发现阵发性房颤，那么是多在肺静脉内肌袖那里出现异常电位激动心房，我把全部肺静脉或者多数肺静脉电学隔离，有的干脆左心房内线形消融，那么打断折返环，这样可望根治，但是目前房扑典型房扑95%，非典型房扑如果有三维电解剖定位装置比如CARTO，EnSite3000，那么也可以达到90%，但是房颤最多70%。

具体的电生理学知识，坦率的说不是刚刚学习医学的大学生可以理解的，我毕业以后很久才开始懂的

你最好把传统的那些观念都不要太放在心上。

你必须知道，房颤和房扑都是心房存在非常高速的“跳动”，房颤每分钟都可以300-600次，而且紊乱，房扑也是250-350次/分，但是房室结这个地方自己也就有一个过滤，一般超过180次/分，就出现文氏型现象，如果你太高的，那么就自己把更多的阻滞了，这是一个保护机制。你心室率到底有多快，不单决定于你心房内频率，也看有多少被房室结阻滞，这才是最关键的，所以有时房扑的心室率快，有时房颤的心室率快，你别死读书。

还什么把房扑弄成房颤，这些都是我读大学时候还可以讲讲的，现在不这么看了，我们就是第一能够转复过来的就转复过来，不能转复或者不容易维持窦性心律的都控制心室率。控制心室率主要就是对于房室结这个地方作用。

至于什么有效不应期，你必须改变一个死板的观念，折返形成的关键点是第一，必须有两个分离的通路构成环路，这两条一快一慢，必须满足正好从一条路下传到下面共同交界点，然后恰好可以从另一条路返后，这里面必须刚好另一条路满足此时脱离不应期，返回后，又正好第一条路径脱离不应期，所以很多都是讲究一个匹配，早了晚了你都不行。你只要落到不应期，那么都是阻滞折返中止。你这个很难懂的。因为都是电生理学上的知识，简单很难讲的清楚。

你要学习电生理知识，你折返和不应期这个理解必须深刻。如果没有扎实的心内科基础，暂时可以放置一边

心房颤动，简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失（正常的窦性心律丧失），代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。房颤时心房的泵血功能下降或丧失，容易形成心房附壁血栓，再加上房室结对快速心房激动的递减传导，使心室律极不规则，进而影响到心室泵血功能。房颤是一种常见病，根据近年来国内外的报道，房颤在总体人群中的患病率为0.4%~1%，男性多于女性。随着年龄的增长，房颤的患病率逐渐增高，在七、八十岁的老年人中，患病率可达5%~8%左右。换言之，这部分老年人中每15~20位就有1位患房颤。 房颤的发生有许多的病因和诱因。常见的病因为高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、各种类型的心肌病、先天性心脏病、心包炎等心血管疾病。其他疾病也可引起房颤，如慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合征、神经系统疾病、肥胖、甲状腺功能亢进等。还有一些患者缺乏明确的基础疾病，称孤立性房颤。房颤的发生还受家族性因素以及自主神经（交感神经和迷走神经）的影响。房颤也可被一些一过性的因素或急性疾病诱发，如：饮酒、外科手术、急性心肌梗死、急性心肌炎、触电、电解质紊乱。 房颤的主要临床表现是由于心室律不规则以及心率过快造成的相关症状，如心慌、胸闷、运动耐量下降。症状可因心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者对症状的敏感性等而各异。对于有基础心脏疾病的患者，症状往往较重，甚至可出现心绞痛、急性心力衰竭。少数患者则症状不明显，仅在常规体检时发现。房颤发作终止时可以导致患者出现一过性的心室停搏，造成头昏、黑矇、晕厥等表现，部分老人可因而发生外伤或骨折。房颤时容易并发左心房附壁血栓，血栓脱落则会引起动脉栓塞，最常见的是脑栓塞，每年发生率5%，大大高于无房颤者。少数患者因疏于体检，有时以脑栓塞为首发表现就医时才发现房颤，应引以为戒。 房颤患者体检时会发现心率和脉搏快慢不一（总体偏快）、节律绝对不规则，搏动强弱不等。部分患者有家庭用电子血压计，具有显示脉搏的功能，自我监测时会发现代表脉搏频率的数字不断变化，比如在130~140次/min之间不断波动，反映了房颤发作时心率和脉搏快慢不一、节律不整的特点，可作为提示房颤的线索之一。 房颤有典型的心电图表现。建议患者有突然发作的心慌症状或自测脉搏较快或不规则时，应尽快到医院记录心电图以便诊断。对于短阵发作的房颤，动态心电图（Holter）有助于“捕捉”到有价值的诊断信息。 根据临床表现、体检和心电图，可以明确房颤的诊断。目前，房颤常分为以下几类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。已确诊的患者，应通过进一步检查来确定房颤的病因和诱因、房颤的类型、血栓栓塞风险的大小、是否合并基础的心脏疾病以及心功能状态。其他常用的检查方法有甲状腺功能检测、超声心动图（心超）等。 房颤的治疗主要包括转复窦性心律（复律）、控制心室率、预防血栓栓塞事件三个方面。（1）对于有希望维持窦性心律的患者，可考虑给予复律治疗，常用的方法有抗心律失常药物、直流电复律以及近年来兴起且已趋成熟的导管射频消融术，可根据患者的具体临床情况选用。如果患者的房颤持续时间超过2天，左心房已经有形成血栓的可能，那么在复律的前、后还要进行抗凝治疗等处理。（2）对于复律困难或复律后难以维持窦性心律者，可以采用控制心室率的措施以减轻症状、改善心功能。控制心室率最常用的方法是药物治疗，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。（3）抗血栓治疗可以防止和减少血栓事件，但同时也增加了出血（消化道出血、脑出血等）风险，因此是一把“双刃剑”，要寻求一个较好的“平衡点”。常用的口服抗栓药物有抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（华法林）。华法林的疗效更为确切，但出血的风险也相对大，因此要定期监测国际标准化比值（INR）来评价。无禁忌症的情况下，房颤患者是否需要抗血栓治疗以及采用哪种药物治疗，取决于具体病情，建议与专业的临床医师沟通和咨询。在抗血栓治疗过程中，也要定期到医院随访。尤其是华法林治疗需定期监测INR，目标范围是2~3。开始时每周要监测1~2次，由于其作用可能受到多种食物和药物的影响，即便达标后，也宜每月监测1次，切忌“一曝十寒”。患者因病情需要加用其他药物时，也宜向处方医生说明自己正在使用华法林，尽可能避免药物的相互作用。为便于患者监测INR，现在也有可在家庭使用的INR监测仪，类似常见的采用试纸测定血糖的血糖仪。不过，对于自我监测结果的解读和后续处理，还是与专业的临床医师咨询为宜。（4）其他还有房室结消融术后植入永久性心脏起搏器、左心耳闭合或封堵术、外科微创手术、外科迷宫手术等有关的治疗措施，可根据患者的具体病情选用。

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