麻醉中心律失常解析

术中心律一乱，你是不是也乱！不知道要不要处理？

心电图是诊断围术期心率与心律失常一种简单而重要的工具，其判读是麻醉医生重要的技能之一。

下面，就为大家介绍一下常见心律失常的心电图、诊断以及治疗。

一、偶发室性早搏小于30次/h

心电图的诊断：

1、提早的QRS-T波群，其前无相关P波；

2、QRS波宽大畸形，时限〉120ms。

提早出现，起源于心室的异位激动，因此其前无相关P波。正常窦性激动经束支传导至左右心室，左右心室几乎是同步激动。起源于心室的异位激动不能经束支传导而同步激动左右心室，因此出现宽大畸形的QRS波。

必须将新发的室性早搏看作潜在的严重事件，因为在冠状动脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾血症、低氧血症等情况下，室性早搏可能进展为室性心动过速或室颤。

如果室性早搏是多发性、多元性、成对出现或落于前一个心室复极的易损期，或者出现“短长短周期现象”，容易引起室颤。

治疗：大多数的室性早搏（单发、二联律或三联律，除外短阵室速）并不需要特殊处理。治疗时首先纠正患者各种内环境紊乱，如低钾血症和低氧血症。如果室性早搏影响血流动力学则需要积极处理，常用利多卡因治疗，首剂量为1.5mg/kg，30min后给予第二次静脉负荷量，或者400mg肌肉注射。负荷量后继续以2-4mg/min速静脉滴注维持20-30。

二、房扑

心电图诊断：

1、心房率250-350次/min，心室率约为150次/min

2、P波消失，代之以F波。

心房扑动时发生在心房、频率较房性心动过速更快的心律失常，通常心房异位节律点的频率为250-350次/min，此时在心电图上表现为P波消失，代之以F波。理论上来说F波的形态为锯齿状，节律规则，形态相同，大小相等，但是由于QRS-T波群重叠在F波上，从而影响对F波的识别，从理论上来说心房扑动的低限频率是250次/min，但少数病例也可能低于250次/min，此时应与房性心动过速鉴别。

心房扑动史的F波与F波之间无等电位线，而房性心动过速的P'波与P'波之间有等电位线。F波一般在II导联上最清晰。心房频率较低时激动就有可能以1:1比例下传心室。有时心房扑动以1：1的比例下传时与室上性心动过速难以鉴别，但是心房扑动心室这一特征有助于鉴别诊断。此外，心房扑动出了以1:1传导，还存在2:1、3:1、4:1等比传导，以及3:1、4:1等比传导和不等比传导。

房扑通常意味着严重的心脏疾病。冠心病、二尖瓣病变、肺栓塞、甲亢、心脏创伤、心脏肿瘤和心肌炎患者房扑发生率较高。

治疗：目的在于减慢房室传导速度，控制心室率。

1、艾司洛尔1mg/kg单次静脉注射

2、钙通道阻滞剂：维拉帕米5-10mg静脉注射；地尔硫卓10mg或75-150ug/kg静脉注射，儿童按0.15-0.25mg/kg

3、普鲁卡因胺：负荷量5-10mg/kg，注射速度应小于0.5mg/kg/min

4、如果心室率特别快或继发血流动力学紊乱，如有应用指征，推荐使用同步直流电复律。

5、对于新发的房扑患者，可应用第III类抗心律失常药物伊布利特1mg缓慢静脉注射，伊布利特转复成功率较高，平均在用药30min转复，低血压副反应较低，但1-2%可出现尖端扭转型室性心动过速，用药后4-8小时必须严密监护。严重器质性心脏病、QT延长、窦房结功能障碍患者禁用伊布利特，可用多非利特，急性发作时静脉给药，剂量为4-8ug/kg。

6、普罗帕酮0.5-1mg/kg静脉注射，3-5分钟推注完

7、胺碘酮：负荷量150mg；儿童负荷量为5-6mg/kg

8、索他洛尔：1.5-2mg/kg或每次20-60mg，注射时间不少于10分钟。

9、心外直流电复律，能量需要小于50J，尤其是双向波复律时。

10、导管射频消融

11、抗凝治疗：血栓栓塞的发生率为1.7-7%，未经抗凝治疗的患者心房血栓的发生率为0-34%，当房扑持续发作超过48h，血栓的发生率明显增加，因此应考虑抗凝治疗

三、房颤

心电图诊断：

1、心率：心房率350-500次/min，心室率60-170次/min

2、心律绝对不齐

3、P波消失，代之以f波或明显心房电活动不可见

心房颤动时发生在心房、频率快于心房扑动且节律不规则的房性心律失常。通常心房异位节律点的频率>350次/min。

房颤和心衰有着共同的危险因素，两者之间存在复杂的内在关系，两种疾病过程同时存在并相互促进，心房颤抖后心功能受损，诱发心力衰竭或使心力衰竭加重。

按照心室率，临床上将房颤分为：

1、慢室率：心室率100次/min

4、极快室率：心室率>200次/min

房颤持续达24-48h以上可形成心房血栓，导致肺栓塞或循环栓塞。

治疗：房颤的药物治疗不能根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室律、防止血栓形成预防心脑卒中。

治疗：

1、控制心率：受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂

2、节律的控制：

（1）氟卡尼：2mg/kg，但不能用于明确的结构性心脏病，能增加心房扑动的房室传导比例，使心率加快

（2）普罗帕酮：2mg/kg，静脉注射10分钟或口服450-600mg，不适用于明确的结构性心脏病，心房扑动可转成1:1房室传导，加快心率

（3）多非利特：8ug/kg

（4）伊布利特：1mg/kgj m z s静脉注射10分钟，必要时相隔10分钟，可在10分钟内静注1mg，转复心房扑动比房颤有效

（5）Vernakalant：3mg/kg静脉注射10分钟，相隔15分钟再次给药，10分钟内静脉2mg/kg

（6）胺碘酮：5mg/kg，1小时后50mg/h维持，

3、电复律

4、维持窦性心律

5、抗栓治疗

6、导管射频消融术

7、房颤的上游治疗

四、阵发性室上速

心电图诊断：

1、快速而节律规则的心动过速

2、QRS波形态正常

3、无法识别的P波

4、心率130-270次/min

房性和交界性心动过速在心电图上的区别是P波和PR间期不同，（房性心动过速P'R间期大于120ms，交界性心动过速P'R间期小于120ms）。

若心率快，P波重叠在T波或QRS波中，在心电图上无法识别P波和PR间期，此时的心动过速称为“室上性心动过速”。

传统上是指起源于希氏束分支以上的部位的心动过速，目前广义上我室上性心动过速包含所有起源的传导途径不局限于心室内的心动过速。

因此，室上性心动过速包含多种不同类型的心动过速。

阵发性室上速可见于5%的正常年轻人，麻醉状态下的患者自主神经张力的改变、药物效应、血容量的变化都能诱发阵发性室上速，引起血流动力学的紊乱。

由于异位冲动频率快而房室传导相对缓慢，阵发性室上速有时会伴随房室传导阻滞

治疗：

1、刺激迷走神经：按摩颈动脉窦，但严禁同时按摩双侧颈动脉窦

2、Muller法：呼气后再做深吸气动作

3、Valsalva法：深吸气后屏气再用力做呼吸动作

4、压眼球：先压右侧，后压左侧

5、药物治疗首选腺苷，优先选择肘前静脉或中心静脉6mg，可再次或第三次快速静脉注射12-18mg；儿童给予50-100ug/kg给药，最大量250-300ug/kg。腺苷起效快，半衰期短，用药时应注意快速推注，但伴有房室传导阻滞者不宜选用

6、维拉帕米：2.5-10mg，以终止房室结折返；儿童按0.1-0.2mg/kg，不超过5mg/次，〈1mg/kg缓慢静脉注射，近些年多选用地尔硫卓；

7、胺碘酮：负荷量150mg；儿童负荷量为5-6mg/kg

8、伴有心功能不全者静脉推注短效洋地黄：如西地兰0.25-0.5mg，或地高辛0.5-1mg；儿童西地兰初始用首剂饱和量的1/2（饱和剂量为0.03-0.04mg/kg），余量分2次给予

9、超速起搏

10、同步电复律：对血流动力学不稳定的患者可选用直流电复律，可逐渐增加能量至100J、200J和360J，最好在电复律前静脉注射苯二氮卓类药

11、当怀疑房室附加通道顺行传导的室上速时，可选择普鲁卡因胺

12、导管射频消融术。导管射频消融术对大多数持续存在的房室折返性或局灶性房性室上速是可靠的，能获得长期疗效的治疗方法

13、艾司洛尔：负荷量1mg/kg静脉推注，随后以50-200ug/kg/min持续静脉输注维持。

14、如果患者伴有低血压，可静脉注射去氧肾上腺素100ug

15、腾喜龙：5-10ug单次静脉注射。

五、病窦综合征

心电图诊断：持续而明显的心动过缓

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