压疮诊疗与护理规范(定稿)_压疮诊疗规范

武汉市蔡甸区中医医院压疮管理

一、压疮报告制度

1．住院患者如有压疮，无论是院内发生或/和院外带入，均应报告。

2．新入院病人如《压疮风险评估表（Braden ）》评分≤12分

的高危病人；住院患者院外带入的压疮，由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。

3．住院患者经过《压疮风险评估表（Braden ）》评估/再评估，

符合高危病人标准（评分≤12分），由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”，不需填报《护理不良事件报告表》；否则，住院病人发生压疮均属“院内压疮”，须依据流程填报《护理不良事件报告表》。

4．各科上报的压疮和/或压疮高危（评分≤12分）患者，护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊，确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。

5．病人压疮痊愈、出院或死亡，科室将《患者入院评估表》、

《压疮风险评估表（Braden ）》、《压疮风险/发生报告表》、《护理不良事件报告表》合并装订、存档，保存时间至少半年。

二、压疮诊疗与护理规范 一、定义：

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持

续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。《基础护理学（第五版P167. ）》

二、好发部位：

压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或

肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、

骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗

隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出

部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。

4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：

1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液

循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液

循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，

表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。

3、溃疡期：又称Ⅲ期压疮。全程皮肤破坏，可深及皮下组织

和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有**渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。

4、坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层

和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症，造成全身感染，甚至危及患者生命。

四、治疗：

原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗感染

治疗等。

2、局部治疗：评估、测量并记录压疮的部位、大小（长、宽、

深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等，对压疮的发展进行动态监测。

（1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。可采

用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的

治疗关键。

A 、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可

用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B 、创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤

口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C 、创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱

布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，是药物与创面作用结果，是正常反应。

（3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。

A 、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、

百多邦软膏等促进创面愈合预防感染。

B 、创面无感染时：创面没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体

敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦渗出加重或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C 、创面有感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药

物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用

生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

五、护理：

1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位1次，缩短局部皮肤组织受压时间，必要时使用气垫床等预防压疮护理措施。

2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱

折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

3、促进局部血液循环：定期为患者进行温水擦浴，协助患者

被动运动。

4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素

和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。

6、遵医嘱换药：根据医嘱要求，为患者进行压疮局部换药，

并密切观察压疮情况，及时与主管医生沟通。

7、健康教育：做好心理护理、鼓励患者主动运动。

三、压疮风险评估表（Braden ）

四、压疮风险/发生报告表

五、压疮分期

《美国国家压疮咨询委员会（NPUAP ）2007年》

定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而

导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。

1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤

引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2、Ⅰ期（瘀血红润期）：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限

清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

3、Ⅱ期（炎性浸润期）：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基

底红，无结痂，具有疼痛感，也可为完整或破溃的血疱。

4、Ⅲ期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨

骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5、Ⅳ期（深度溃疡期）：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨

骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）

痂皮。

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